Читатель, должно быть, заметил, с каким упорством я страница за страницей призывал к четко составленным техническим заданиям и рабочим инструкциям. Например, функция дорожного знака – указать автомобилисту путь, следуя по которому, он доберется до места назначения. Слишком часто, однако, знаки дезориентируют водителя, у которого, к несчастью, нет времени на обдумывание, что может обозначать знак. Статистика происшествий всего лишь показывает цифры, а не истинные причины аварий.
Эта мысль, ставшая затем принципом, пришла мне в голову в Японии, когда я вышел на платформу и, посмотрев на часы, заметил, что поезд пришел на шесть секунд раньше времени прибытия по расписанию. «Конечно, – заметил я, – в половине случаев поезда будут прибывать раньше времени, а в половине – позже, если считается, что поезд прибывает вовремя».
Принцип 2. В любой день легко проверить, прибудет ли поезд с опозданием или отправится с задержкой к месту назначения. Достаточно иметь точные часы и подождать поезд, который должен прибыть в три часа дня.
Однако не так то просто описать график движения этого поезда за некоторый период времени. Определить характер движения можно только с помощью статистического исследования записей моментов прибытия. Карта прибытий, где данные фиксировались бы день за днем, стала бы простым, но мощным инструментом для понимания причины вариаций.
Распределение моментов прибытия или доставки дает информацию о реальном графике движения поезда. На рис. 62 показан ряд возможных распределений. График А демонстрирует своевременное прибытие, но с разбросом, указывающим на неэкономичность этой операции и неэкономное расходование времени клиентов. Этот поезд прибывает в среднем вовремя: в некоторые дни на несколько минут раньше, в другие дни – позже и иногда почти вовремя. График Б показывает своевременное прибытие с более высокими показателями, т. е. с меньшей потерей ресурсов системы железнодорожного сообщения. Клиенты могут рассчитывать на прибытие в пределах нескольких минут или нескольких секунд, как в Японии. Из подписи к графику В все ясно. Система работает хорошо, но расписание надо переделать. Поезд просто не в состоянии проделать этот путь за указанное время. Это напоминает случай, когда производственный процесс управляем и экономичен, но не может обеспечить соответствие установленным допускам. График Г показывает, что система находится в состоянии хаоса.
Принцип 3. Испытания отдельных компонентов на стадии их разработки не могут гарантировать: а) того, что они будут удовлетворительно работать совместно как система на стадии применения; б) среднюю наработку системы между отказами; в) структуру и стоимость затрат на обслуживание системы.
Испытания на ранних стадиях могут дать и отрицательный результат – предсказать, что система будет давать сбои.
Принцип 4. Формулировку «приняты все зависящие от производителя меры»[122] невозможно определить операционально, поэтому любое требование, содержащее такого рода утверждение, не может иметь юридической силы. Однако «меры, зависящие от производителя» можно определить и измерить. Доказательством принятых мер на стадии изготовления и испытаний могут служить документы, фиксирующие существенные данные (в форме карт и статистических вычислений), дополненные сведениями о корректирующих действиях по отношению к процессу или к конкретному оборудованию, если оно было определено как источник особой причины вариаций, а также записями о результатах этих действий. Инструкции по применению изделий, предостережения от неправильного его применения также входят в документацию, описывающую действия, предпринятые изготовителем.
Рис. 62. Некоторые возможные распределения времени прибытия поезда
Принцип 5. Ни одна система, сколько бы сил в нее ни вложили, не застрахована от сбоев (несчастных случаев, аварий, катастроф и т. д. – Прим. пер.).
Опасности, как бактерии, подстерегают нас повсюду. Большинство бактерий безвредны, лишь немногие способны вызвать серьезные заболевания. Так и происшествия в большинстве случаев имеют незначительные последствия. Продавец в магазине мужской одежды обнаружил отсутствие на костюме пуговиц, только повесив его на вешалку. Этот костюм дважды прошел 100 %-ный контроль. Поступление костюма без пуговиц – случайность. Это безвредное происшествие вызвало лишь смех.
