Неврологическая природа нарушений, связанных с участием в отношениях и общением
Рабочая группа Междисциплинарного совета по нарушениям развития и обучения[47]разработала современную классификацию неврологических нарушений развития, связанных с участием в отношениях и общением (далее — NDRC[48]). В группу входят Серена Уидер, Луа Блэк, Гриффин Дойл, Барбара Данбар, Барбара Калмэнсон, Лори-Жан Пелокин, Рики Робинсон, Руби Салазар, Рик Соломон, Розмари Уайт, Молли Ромер Уиттен и Стэнли Гринспен. Более подробное описание этого диагностического подхода приводится в издании «Междисциплинарный совет по нарушениям развития и обучения — Диагностический справочник по младенческому и раннему детскому возрасту, Комиссия по диагностической классификации 2005» [ICDL-DMIC Diagnostic Classification Task Force, 2005], кратким изложением которого является настоящее приложение.
Введение
К числу неврологических нарушений развития, обусловливающих проблемы в отношениях и коммуникации (NDRC), относятся нарушения в социальной сфере, в формировании языковых навыков, когнитивной деятельности, обработки сенсорной и двигательной информации. В эту категорию входят нарушения, которые раньше обозначались термином «мультисистемные нарушения развития»[49], и были описаны в книгах «Младенчество и ранний детский возраст» [Greenspan, 1992] и «Диагностическая классификация: 0–3» (DC 0–3) [Diagnostic Classification Task Force, 1994]. Кроме того, сюда относится и определенная в «Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств DSM-IV-R» категория первазивных расстройств развития, которые также рассматриваются как расстройства аутистического спектра. Основное отличие NDRC от более ранних концепций состоит в том, что с помощью этой системы специалист может более точно определить подтип нарушения, связанного с участием в отношениях и общением, в контексте общего уровня социальной, интеллектуальной и эмоциональной деятельности и соответствующего индивидуального профиля регуляции и обработки сенсорной и двигательной информации. Это помогает проводить различие между профилями детей, которых обычно относят к категории детей с РАС, и выявлять вариации среди детей с одинаковым диагнозом. Эти различия необходимо определять как при выработке терапевтической программы, так и в исследовательских целях.
По сравнению с определением мультисистемных нарушений развития в DC 0–3 и общих расстройств развития в DSM-IV-R новая система расширена и учитывает полный спектр нарушений способности вступать в отношения, общаться и мыслить. Таким образом, можно точнее передать индивидуальные варианты отклонений у младенцев и детей младшего возраста, которые демонстрируют общие признаки проблем на уровне вступления в отношения, общения на довербальном и вербальном уровне, а также творческого и абстрактного мышления. У таких детей обычно наблюдается одна из разновидностей энцефалопатии (т. е. непрогрессирующего нарушения центральной нервной системы), которая препятствует ожидаемому развитию этих базовых способностей. Но дети, попадающие в эту широкую категорию, очень различаются по своим способностям вступать в отношения, общаться и мыслить, а также базовым способностям к обработке сенсорной информации (например, некоторые дети слишком остро реагируют на раздражители, а другие слишком слабо; у одних относительно хорошая визуальная память, а у других относительно слабая). Поэтому мы считаем, что необходима как можно более широкая концептуальная система, чтобы в ее рамках можно было описать весь спектр индивидуальных различий.
При взгляде на этот спектр (т. е. на все возможные подтипы) мы обнаруживаем множество путей биологического и общего развития, которые связаны с расстройствами такого рода. Например, нарушения связи между аффектом, восприятием и движением и вытекающие отсюда затруднения с участием в отношениях, общением и мышлением могут быть следствием различных особенностей неврологического развития, каждое из которых имеет определенную генетическую причину или является конституциональной особенностью индивида. Поэтому мы вводим широкую категорию NDRC, которая должна помочь в научных исследованиях, при проведении диагностики и в клинической терапии.
Как следует из вышесказанного, NDRC лучше всего рассматривать с точки зрения биопсихосоциальной модели развития. Приложение концепции DIR к NDRC позволило разработать систему классификации, которая дает возможность описывать индивидуальные подтипы на основе более глубокого понимания путей развития, которые ведут к нарушению способностей вступать в отношения, общаться и мыслить. В число этих путей развития входят нарушения в отдельных областях обработки информации:
• Обработка слуховой информации и языковые навыки: как мы воспринимаем, усваиваем и выражаем информацию.
• Двигательное планирование и выполнение последовательных движений и действий: как мы действуем в соответствии с нашими идеями или в соответствии с тем, что мы видим и слышим.
• Обработка визуально-пространственной информации: способность воспринимать и понимать то, что мы видим.
• Сенсорная модуляция: способность настраивать и регулировать поступающие к нам ощущения.
Мы предлагаем четыре типа NDRC для классификации самых распространенных профилей, которые мы наблюдали у детей с серьезными нарушениями способности вступать в отношения, общаться и мыслить. В описании каждого типа выделяются различные признаки, но необходимо помнить, что все эти типы и связанные с ними признаки составляют континуум. Когда ребенок проходит терапию и демонстрирует прогресс, мы наблюдаем как движение в рамках каждого типа, так и движение от одного типа к другому. Каждый из типов описан ниже. В описаниях перечислены основные свойства и качество отношений и функционирования, но эти перечисления не претендуют на полноту.
Типы NDRC
Тип I. Раннее символическое мышление
У детей с расстройствами типа I частично развиты способности проявлять совместное внимание, входить в контакт, завязывать двустороннее эмоциональное общение и вместе со взрослым решать проблемы. До проведения терапии им сложно поддерживать непрерывный ноток эмоционального взаимодействия, и они способны открывать и закрывать лишь от четырех до десяти коммуникативных циклов (двустороннего взаимодействия со взрослым) подряд. Эти дети часто демонстрируют навязчивое повторение действий и некоторую степень погруженности в себя. При первичном обследовании наблюдаются островки символического мышления, основанные на памяти, например, ребенок дает названия картинкам или повторяет заученные сценарии, но не демонстрирует ожидаемого в его возрасте диапазона эмоций, ему сложно совмещать символическое мышление с другими базовыми способностями развития и участвовать в нескольких процессах одновременно.
