Ознакомительная версия. Доступно 3 страниц из 14
Рис. 46. Гипертрофия миокарда левого желудочка
Рис. 47. ТЭЛА
Замечания к ведению данной амбулаторной карты:
1. Социальный статус. Информация отсутствует.
2. Наблюдение на дому. Полное несоблюдение регламента наблюдения ДИП.
3. Клинический диагноз. Не установлен. Правильный диагноз должен быть следующим. Основной диагноз: 1) Последствия перенесенного инфаркта головного мозга. 2) ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Фоновое: гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст. Осложнения: перелом шейки бедра. Длительная иммобилизация. Пролежни. ТЭЛА. Сопутствующие: хронический бронхит.
5. Обоснованность назначения лекарственных препаратов: не было оценки тяжести состояния, не сформулирован диагноз и не назначена терапия, в том числе для профилактики ТЭЛА
Приложение № 9 – ведение больного с ТЭЛА.
Пациентка С., 69 лет.
С 2002 года ГБ 3-й ст., кризовое течение. Принимала энап 10 мг 2 раза в день и кордафлекс 20 мг 2 раза в день. Несмотря на проводимую гипотензивную терапию, наблюдались периодические скачки АД до 190/110 мм рт. ст., адаптирована в АД 140 и 90 мм рт. ст. При гипертонических кризах терапевтом назначались: папаверин 20 % 2,0 и дибазол 1 % 3,0 в/м.
В 2003 году пациентка перенесла инфаркт головного мозга в вертебро-базилярном бассейне.
Помимо этого имелись такие заболевания, как деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. С 2008 года отмечались частые эпизоды падения. Наблюдалась с диагнозом ЦВБ. Последствия ОНМК в ВББ от 2003 года.
В 2010 году в связи с появившейся слабостью в ногах неврологом поставлен диагноз «Монопарез малоберцового нерва слева. Дорсопатия. Множественные грыжи дисков». Были назначены мильгамма, фенотропил, церебролизин, ЛФК, ФТЛ, диклофенак.
После этого пациентка 1,5 года не наблюдалась вообще. За это время наросла слабость в конечностях, усилились боли в спине, появились трудности с приемом твердой пищи, ухудшилась речь, появилась слабость во всем теле.
В 2011 году пациентка консультирована в НИИ неврологии, где выявлен боковой амиотрофический склероз.
С 2012 года регулярно наблюдалась терапевтом 1 раз в 2 месяца и 1 раз в месяц – неврологом. Скорректирована гипотензивная терапия, стабилизировано АД до 120 и 80 мм рт. ст. Пациентке регулярно проводились курсы ЛФК и массажа. Получала цераксон, тиолепту, нейромидин, зопиклон.
В 2014 году переведена на ИВЛ в связи с нарастающей мышечной слабостью.
В конце 2014 года констатирована смерть от бокового амиотрофического склероза.
Замечания следующие:
1. Социальный статус. Нет информации.
2. Наблюдение на дому. Несоблюдение регламента наблюдения ДИП.
3. Клинический диагноз. Диагноз отсутствует.
4. Обоснованность лекарственных препаратов: лекарственная терапия ГБ на начальном этапе была неэффективна, так как сопровождалась кризами.
Итак, анализируя все клинические примеры, можно констатировать, что ведение больных ДИП на амбулаторном этапе полностью не соответствует правилам, установленным для данной категории больных. Кроме того, отсутствует диагноз по установленной форме, а следовательно, не обоснованы выбор препаратов и показания для госпитализации.
Примеры постановки диагноза
Больной З., 56 лет.
Основной:
1. ИБС: острый крупноочаговый заднебоковой инфаркт миокарда от 22.03.2013. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
2. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 3-й ст. Последствия перенесенного ОНМК в бассейне левой мозговой артерии от 2008 года.
Фон: Гипертоническая болезнь II ст., высокого риска. Сахарный диабет 2-го типа, декомпенсация. Алкогольная поливисцеропатия.
Осложнения: Длительная иммобилизация. Гипостатическая пневмония. Интоксикация. ТЭЛА. Отек головного мозга.
Сопутствующие: Атеросклероз аорты. Хронический панкреатит. Хронический бронхит, обострение. ДГПЖ.
Больной Н., 80 лет.
Основной:
1. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 3-й ст. С умеренными когнитивными и вестибулярными нарушениями. Болезнь Паркинсона, акинетико-регидная форма, тяжелое течение.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз от 2011 года.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., очень высокого риска.
Осложнения: НК 11. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Длительная иммобилизация.
Сопутствующие: ДГПЖ. Гипертензионный нефросклероз. ХБП С2А1.
Больная Р., 77 лет.
Основной:
1. Последствия ОНМК в бассейне правой мозговой артерии от 2009 года.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз от 2007 года.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., очень высокого риска. Сахарный диабет 2-го типа, в стадии субкомпенсации.
Осложнения: Длительная иммобилизация. НК 11. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Интоксикация. Нормоцитаранная анемия средней тяжести.
Сопутствующие: ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит, вне обострения. Эмфизема. Пневмосклероз.
Больная Р., 77 лет
Основной:
1. Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., высокого риска. Сахарный диабет 2-го типа, в стадии компенсации.
Осложнения: Опухолевая интоксикация. Длительная иммобилизация. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. Гипохромная анемия средней тяжести. Отек головного мозга.
Сопутствующие: ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 2-й ст. ХОБЛ: Хронический обструктивный бронхит, вне обострения. Эмфизема. Пневмосклероз. Состояние после перелома шейки бедра справа от 2008 года.
Больная Б., 81 год.
Основной:
1. ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга 3-й ст. с выраженными когнитивными нарушениями.
2. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий.
Фон: Гипертоническая болезнь III ст., очень высокого риска. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный.
Ознакомительная версия. Доступно 3 страниц из 14
