Ознакомительная версия. Доступно 12 страниц из 59
наше сравнение с отливом: если он становится сильнее, риф тоже становится больше. Аналогичное обнаруживается и в ситуации со снижением уровня витальности, называемой эндогенной депрессией.
Нам известен случай пациентки с эндогенной депрессией, которая во время Первой мировой войны временно служила почтальоном, заменяя раненых коллег, и спустя десятилетия, находясь в фазе эндогенной депрессии, утверждала во время беседы с врачом, что украла тогда мешок с письмами. Как известно, у эндогенно-депрессивных пациентов едва ли возможно наличие реальной вины в их безумных самоупреках. И правда, во время дальнейших расспросов выяснилось, что эта кража касалась старого пустого почтового мешка – без корреспонденции! Тот факт, что пациентка вообще вспомнила об этом несущественном проступке, служит как раз таки проявлением эндогенной депрессии, но не ее причиной. Ни большая субъективная, ни объективная вина не были в этом случае патогенными; они являлись патогномичными.
Причина и пусковой механизм
Помимо путаницы с проявлением и причиной заболевания, о которой мы говорили выше, психиатрия нередко совершает ошибку, не различая истинную психическую причину и психический пусковой механизм. Заболевания, которые лишь запускаются из психического (а не имеют в нем причину), не заслуживают называться психогенными, речь в таких случаях идет о псевдопсихогенезе.
Довольно банально указывать на то, что психические заболевания, в том числе и психозы, могут быть спровоцированы, например, возбуждением. Однако здесь нужно помнить, что подобное возбуждение не всегда связано с боязнью. Спровоцировать психическую болезнь может не только лишь возбуждение, связанное с боязнью, но и возбуждение радостное. Так или иначе, речь идет о своего рода влиянии стресса. С другой стороны, нельзя упускать из виду, что касаемо пускового механизма в психическом важную роль в качестве патогенного фактора может играть не только чрезмерное напряжение, но и его прекращение (если оно происходит внезапно). Обычно здесь я привожу в пример характерные ситуации освобождения из концентрационного лагеря или военного плена[93].
Суть психотических заболеваний такова, что они при определенных обстоятельствах вообще не нуждаются в пусковом механизме. Возьмем оговоренный нами пример концентрационного лагеря. Нам известен пациент, который страдал в лагере Дахау манией, но после своего освобождения, несмотря на радостную внезапно представившуюся возможность удачной эмиграции, скатился в тяжелую депрессию. Все это говорит о безусловной независимости истинного психоза от судьбы или, если угодно, о судьбоносности самих психических процессов. В этом отношении статистические исследования Хиршмана дали достаточно доказательств относительной «устойчивости к влиянию окружающей среды» психозов и даже неврозов[94].
В конце концов, возможность провоцирования психотических заболеваний в соматической области (здесь мы не должны говорить о причинности!) – хорошо известный и признанный факт. Мы помним о типичном провоцировании психотических состояний такими соматическими интеркуррентными заболеваниями, как typhus abnominalis[95],[96] или commotio cerebri[97],[98]. Однако в качестве запускающих механизмов, действующих в соматической области, мы должны рассматривать не только подобные патологические, но и физиологические процессы. К примеру, пубертат представляет собой типичный временной период для шизофренических сдвигов (типичный настолько, что ранее он носил название dementia praecox[99]), в то время как для фазы эндогенной депрессии самым типичным временным периодом ее возникновения можно назвать климакс. Оба этих периода – пубертат и климакс – являются провоцирующим эндокринным фактором, и все же никому не придет в голову принимать эндогенную депрессию за эндокринное заболевание.
Само собой разумеется, что именно в случае эндогенных депрессивных состояний, вызванных климаксом, обсуждается также и одновременный их запуск из психического: человек задумывается о страхе потери возможностей и об экзистенциальных итогах: что человеку должна жизнь и что он ей задолжал. Если этот экзистенциальный итог получается отрицательным, пусть и субъективно или мнимо, тогда можно говорить, если угодно, не столько о психическом пусковом механизме эндогенно-депрессивного психоза, сколько о комбинации эндогенной, психотической депрессии с психической, невротической депрессией.
Зададимся вопросом, в чем, собственно, состоит разница между причиной и пусковым механизмом, ведь в некотором смысле пусковой механизм тоже является причиной, если не главной, то косвенной. Косвенная причина в этом смысле – это не только пусковой механизм, это еще и то, что принято называть условием. Что-то обусловливать – это еще не значит вызывать что-то или быть причиной чего-то. Как известно, существуют так называемые необходимые и достаточные условия. Мы можем утверждать, что главная причина необходима и достаточна, в отличие от пускового фактора, пока мы его определяем как косвенную причину, не достаточное и не необходимое условие; для последнего мы должны были бы ввести новый термин – (всего лишь) возможное условие!
Психический патогенез и психическая патопластика
Тематическая патопластика. В самом широком смысле слова содержание психогенно. Например, это может быть содержание бреда. Это давно признанный факт, и на нем давно уже настаивают. В любом случае психогенный материал в таком широком смысле включается в тематику бредовых идей.
Заслуга психоанализа состоит в том, что он анализирует факторы, которые таким образом входят в тематику бредового мыслительного процесса, не без намерения проследить его развитие вплоть до детства. И по праву. Само собой разумеется, что индивидуум буквально раскрывается и разворачивается как временной гештальт в течение жизни, так что только обзор жизненного прошлого дает нам информацию об индивидуальном, об индивидууме как таковом.
Индивидуальная патопластика. Это справедливо не только в отношении патологичного. В нормальном состоянии у человека тоже преобладает то или иное содержание сознания – в зависимости от индивидуальности. В случае последующего заболевания мы имеем обыкновение говорить об этом преобладающем содержании сознания в его целостности как о преморбидной личности. Вокруг этого содержания, как вокруг темы, вертятся мысли пациентов, «словно игла, застрявшая в канавке граммофонной пластинки», как однажды удачно описала это одна наша пациентка. Происходит так, что пациент не может перестать думать о своей вине, в то время как другого пациента заботит не моральный долг, а долг денежный. В первом случае мы имеем дело с бредовыми идеями виновности, во втором – со страхом бедности. Если на передний план выходят ипохондрические бредовые идеи, это ведет к страху перед заболеваниями.
Коллективная патопластика. Само собой разумеется, что выбор бредовых идей, как мы это называем, не в последнюю очередь зависит от совокупности коллективных мыслей, от коллективистского мышления нашего времени. И в этом смысле в рамках этиологии психозов мы можем говорить о социогенезе. Это было бы верно в параклиническом смысле – в том смысле, в котором мы по праву можем говорить и о коллективных неврозах. Таким образом, у нас появляется право говорить и о коллективных психозах, покуда мы понимаем под ними не более чем общность социогенных и коллективных элементов и моментов, как они проникают в индивидуальные психозы – психозы в клиническом смысле слова.
Выявление этих моментов может быть предметом исследований в области патологии духа времени. Сами психозы, однако, являются выражением и отражением данной патологии, ведь времени, духу времени, болезни духа времени соответствуют преобладающие идеи, время направляет их, и со временем они всегда меняются. Проще говоря, постоянно происходит смена доминанты преобладающих идей.
Так, мы знаем, что типичная скрытая эндогенная депрессия в 1920-е годы была обычно замаскирована под картиной скрупулезных навязчивых идей, а сегодня она преимущественно связана с ипохондрическими идеями страха, протекает в виде фобий и по этой причине получает диагностический ярлык вегетативной депрессии. Кого удивит, что в такое время эндогенно-депрессивные мысли редко вращаются вокруг темы человеческой вины, но больше вокруг актуального содержания типа физического здоровья и профессиональной трудоспособности[100],[101].
Стилистическая патопластика
Личностная патопластика. Психическая патопластика – в этом (и только в этом) смысле «психогенез» – проявляется в соответствующих темах бредовых идей не только в тематическом смысле, но и в стилистическом, в смысле общего «стиля жизни» (А. Адлер), что нам особенно важно: стиль бытия преморбидной личности можно проследить вплоть до психотической карикатуры.
В этом отношении мы многим обязаны не только индивидуальной психологии Адлера, мы не менее высоко ценим Бинсвангера, который внес вклад в стилистический анализ психозов благодаря своему анализу бытия (дазайн-анализу). Специалист не сможет не отметить, насколько анализ бытия
Ознакомительная версия. Доступно 12 страниц из 59
