Многие считали, что аутизм — это единое заболевание, связанное с еще невыявленной генетической причиной и проявляющееся в разных формах (т. е. фенотипах); современные исследования позволяют говорить о многофакторной кумулятивной модели риска. Большой процент исследований подтверждает наличие генетического компонента в происхождении аутизма. Новая гипотеза предполагает наличие разных причин аутизма, связанных как с различными генетическими особенностями, так и с другими факторами риска. Согласно этому представлению, к созданию предпосылок возникновения аутизма приводят дополняющие друг друга различные факторы: разные генетические особенности, проблемы во время дородового и послеродового развития, такие как инфекционные болезни или токсичные вещества, а также факторы, которые могут провоцировать индивидуальные аутоиммунные реакции. Особенности поведения, симптоматичные для аутизма и расстройств аутистического спектра, также могут быть связаны с такими послеродовыми факторами, как психический или физический стресс.
Мы различаем первичные и вторичные признаки расстройств аутистического спектра. В число первых могут входить нарушения способности взаимодействовать посредством эмоциональных сигналов, жестов и звуков; сложности с вовлечением в общение для участия в решении проблем и формированием эмоционально значимых представлений; затруднения с обработкой слуховой, визуально-пространственной и другой сенсорной информации, планированием и организацией последовательностей действий. Вторичные признаки обусловливаются первичными: к их числу относятся те проблемы, которые обычно ассоциируются с РАС, в том числе замкнутость и погруженность в себя, навязчивое повторение действий и самостимуляция.
При использовании методов помощи, соответствующих уникальному профилю развития ребенка, все эти проблемы ослабевают, а при использовании неподходящих методов проблемы могут обостряться. Исследователям причин и методов коррекции расстройств аутистического спектра необходимо выявить и классифицировать клинические подтипы, чтобы результаты исследования можно было более адресно применять для лечения детей с конкретными особенностями.
Базовые психологические нарушения при аутизме
Среди характерных для аутизма симптомов выделяют нарушения следующих способностей: эмпатии и умения постигать мысли и чувства других людей (модели психического [Baron-Cohen, 1994]); более высоких уровней абстрактного мышления, в том числе умения делать умозаключения [Minshew, Goldstein, 1998]; совместного внимания, сопоставления себя с другими и решения задач и проблем [Mundy, Sigman, Kasari, 1990]; эмоциональной взаимности [Baranek, 1999; Dawson, Galpert, 1990] и функциональных (прагматических) языковых навыков [Wetherby, Prizant, 1993]. В нейропсихологических моделях, предложенных для описания клинических признаков аутизма, эти характерные для аутизма нарушения развития разрабатываются более тщательно [Greenspan, 2001; Sperry, 1985; Baron-Cohen, 1989; Baron-Cohen, Leslie, Frith, 1985; Bowler, 1992; Dahlgren, Trillingsgaard, 1996; Dawson, Meltzoff, Osterling, Rinaldi, 1998; Frith, 1989; Klin, Volkmar, Sparrow, 1992; Ozonoff, 1997; Pennington, Ozonoff, 1996].
Однако наш клинический опыт и результаты наших исследований [Greenspan, 2001; Greenspan, Shanker, 2004; Greenspan, Shanker, 2006] заставляют полагать, что все вышеперечисленные способности и нарушения связаны с более ранним навыком (т. е. являются производными). Этот ранний навык — способность ребенка связывать эмоции или намерения с двигательным планированием, последовательностью действий и с ощущениями, а позднее — с появляющимся у него умением оперировать символами [Greenspan, 1979; 1989; 1997]. Несформированность этой способности и есть фундаментальное психологическое нарушение при аутизме. Мы предположили, что биологические особенности, связанные с РАС, могут проявляться через нарушение этой связи и вызывать как первичные, так и вторичные признаки расстройств аутистического спектра.
Способность ребенка устанавливать такую связь обычно становится более очевидной в возрасте от девяти до восемнадцати месяцев, когда малыш переходит к сложным цепочкам эмоционального взаимообмена. Чтобы это происходило, у ребенка должно быть желание (т. е. аффект), и он должен связывать это желание с планом своих действий. В совокупности эти элементы позволяют ребенку сформировать модель осмысленного взаимодействия для решения социальных задач. И наоборот, действия, не основанные на желаниях, становятся навязчивыми, бесцельными или самостимулирующими; ребенку трудно выйти за рамки простых двигательных комбинаций, если он не способен связывать их со своими желаниями. В рамках подхода DIR мы создаем высокоэмоциональные ситуации, адаптированные к уникальным биологическим особенностям ребенка, чтобы помочь детям с РАС целенаправленно действовать, обмениваться эмоциональными сигналами и взаимодействовать с другими людьми. В рамках этого процесса улучшаются способности ребенка к осмысленным действиям и к моторному планированию.
Эта связь между желанием и целенаправленным действием позволяет ребенку обмениваться эмоциональными сигналами, а это, в свою очередь, — если обмен становится достаточно сложным — развивает у него — способности настраивать свои эмоции и действия, отделять восприятие от действий и символов, интегрировать способности по обработке разных видов информации и осмысленно использовать язык. (Без этой связи символы часто используются стереотипным образом, как при механическом заучивании фраз и эхолалии.) Благодаря этим способностям ребенок может гибко взаимодействовать с другими людьми и с окружающей средой, что позволяет ему учиться с помощью ассоциаций (а не заучивания).
