Когда дело касается суицидального поведения, перед терапевтом неизбежно встаёт задача поддержания чрезвычайно тонкого, несколько рискованного баланса. Терапевт пытается, с одной стороны, не слишком подкреплять суицидальные реакции, с другой — не игнорировать эти реакции настолько, чтобы они усилились до опасной для жизни интенсивности. Такой подход требует от терапевта некоторого риска в настоящем, чтобы добиться стойких улучшений в будущем.
Подкрепление в данном случае относится ко всем последствиям или возможностям, которые повышают вероятность определённого поведения. Фактически это функциональное определение — событие будет подкрепляющим только в том случае, если оно выполняет соответствующие функции; поэтому потребуется индивидуальное выявление конкретных подкрепляющих факторов при работе с каждым отдельным пациентом. Важность этого момента трудно переоценить, и позднее мы вернёмся к нему для более детального рассмотрения. Хотя подкрепляющие факторы обычно ассоциируются с позитивными, желательными или полезными событиями, они далеко не всегда бывают таковыми. Р. Коленберг и М. Тсай (Kohlenberg & Tsai, 1991), например, указывают, что свободная запись к дантисту подкрепляет определённое поведение пациентов, в результате чего они охотнее записываются на приём (а не идут к врачу без записи), — это касалось даже тех, кто обычно боялся идти к зубному врачу. В отличие от подкрепления, гашение и наказание ослабляют или снижают вероятность поведения. Под гашением имеется в виду прекращение подкрепления определённого поведения. Наказание подразумевает использование последствий, направленных против повторения данного поведения; любое последствие, которое выполняет функцию наказания, по определению, будет отрицательным подкреплением. Хотя и та, и другая процедура ослабляют или устраняют определённое поведение, действуют они по–разному. Эти различия чрезвычайно важны для терапевтического процесса.
В принципе, ДПТ отдаёт предпочтение подкреплению или подкреплению в сочетании с гашением, а не исключительно гашению или наказанию. В идеале, как уже упоминалось, терапевт пытается организовать всё таким образом, чтобы неэффективное и неадаптивное поведение заменялось несовместимым с ним полезным поведением, выполняющим функцию более сильного подкрепляющего фактора для пациента. Однако при работе с пограничными индивидами идеальные условия встречаются крайне редко, поэтому время от времени гашение или отрицательное подкрепление просто необходимы.
Причинно–следственные процедуры в ДПТ, особенно использование отрицательного подкрепления, очень напоминают процедуры установления границ в других терапевтических подходах. Установление границ обычно подразумевает такие действия терапевта, которые наказывают поведение, наносящее, по его мнению, вред пациенту, или направлены на устранение факторов подкрепления такого поведения. Границы в данном случае относятся к границам допустимого поведения. Обычно (но не всегда) ограничивается поведение, которое квалифицируется клиницистом как неадаптивное и не поддающееся контролю со стороны пациента или же представляющее серьёзные препятствия для терапии. ДПТ понимает понятие «границы» более узко и различает предельно релевантное[44] и целерелевантное поведение (мы обсудим эти понятия в следующем разделе). Тем не менее, несмотря на некоторые различия, актуальные процедуры, использующиеся в ДПТ, весьма близки к процедурам установления границ, применяемым в других типах терапии.
Различие между причинно–следственным управлением и соблюдением границ
В ДПТ применяются два типа причинно–следственных процедур, предназначенных для двух соответствующих типов поведения. Первая категория, «причинно–следственное управление», направлена на приоритетные целевые виды поведения, а также функционально связанные с ними виды поведения. В совокупности эти виды поведения можно назвать целерелевантными — термин, достаточно близкий по значению термину Р. Коленберга и М. Тсая (Kohlenberg & Tsai, 1991) «клинически значимые виды поведения». Хотя задействовать функционально значимые виды поведения — всё равно что открывать ящик Пандоры, целевое поведение чётко определяется в начале терапии (хотя бы в общем). Выбирая ДПТ в качестве терапевтической программы, пациент тем самым соглашается работать над этими видами поведения. При долгосрочной терапии, когда закончена работа над приоритетными видами поведения в иерархии целей, целерелевантные виды поведения могут включать преимущественно поведенческие паттерны, выбранные пациентом, т. е. они могут относиться к седьмой категории целей ДПТ — индивидуальным целям пациента. Исключительными факторами, определяющими целерелевантное поведение, будут благополучие и долгосрочные цели пациента.
Вторая категория, «соблюдение границ», направлена на все виды поведения пациента, которые нарушают или угрожают нарушением личным границам терапевта. В совокупности эти виды поведения можно считать предельно релевантными. В этом случае благополучие и желания пациента не будут важнейшими и определяющими факторами. Решающим фактором здесь выступает взаимосвязь между поведением пациента и личными границами терапевта. Поэтому предельно релевантное поведение пациента будет разным для разных терапевтов; виды поведения пациента, выбранные одним терапевтом, могут не совпадать с выбором другого специалиста.
ДПТ придаёт большое значение различению двух этих типов поведения при использовании причинно–следственных процедур. Соблюдение границ — особая категория причинно–следственных процедур, обращённых на границы терапевта и соответствующее им поведение пациента. Границы — как поведения пациента, так и толерантности терапевта — зачастую чрезвычайно противоречивы. Чтобы объективно и эффективно решать проблемы в этой сфере, был разработан подход соблюдения границ, который несколько отличается от подхода установления границ во многих других типах терапии.
Терапевтические отношения как возможности
Для большинства пациентов с ПРЛ самые действенные подкрепляющие факторы — те, которые связаны с качеством терапевтических отношений. Зачастую только эти факторы в силах противостоять сложившемуся влиянию, подкрепляющему деструктивное и неадаптивное поведение определённого процента пациентов. Поэтому причинно–следственные процедуры едва ли реально применять до того, как между пациентом и специалистом сформируются прочные терапевтические отношения. Устойчивые отношения повышают значимость поведения терапевта, что впоследствии находит широкое применение в ДПТ для подкрепления определённого поведения пациента. Самое главное, в конечном счёте, — сформировать прочные и глубокие межличностные отношения с пациентом. Для этого, конечно, имеются и другие подкрепляющие факторы, однако большинство из них либо слишком слабы, чтобы противодействовать подкреплению проблемного поведения пациента результатами, либо не контролируются терапевтом.
Как только между терапевтом и пациентом устанавливаются прочные положительные взаимоотношения, их выражение и продолжение становится наиболее эффективным подкрепляющим фактором в арсенале клинициста. Самое действенное наказание — лишить пациента тёплого отношения, доброй воли и/или одобрения терапевта (а иногда — отстранить пациента от терапии). Взаимоотношения пациента и терапевта служат достижению долгосрочных целей пациента. (Выражаясь более простым языком, как уже упоминалось в главе 4, терапевт сначала формирует прочные взаимоотношения с пациентом, затем «шантажирует» ими пациента, заставляя добиваться намеченных, однако невероятно трудных изменений в его поведении.) Здесь особо важны два момента. Во-первых, терапевт не может использовать причинно–следственные факторы до того, как будут сформированы прочные отношения с пациентом. Как говорится, «утром деньги, вечером — стулья». Во–вторых, поскольку ДПТ отдаёт предпочтение не искусственным, а естественным возможностям (мы обсудим это ниже), прочность (если не глубина) отношений должна быть обоюдной. Фальшивое или недостаточно искреннее отношение специалиста неизбежно приводит к искусственным или неискренним реакциям пациента. (Поддержание искреннего
