показано лечение антидепрессантами.
Несмотря на продолжающиеся попытки классификации депрессий (например, эндогенные–реактивные, эндогеноморфные–неэндогеноморфные, первичные — вторичные), ценность выделяемых подгрупп в плане прогноза эффективности когнитивной терапии пока не исследована. Первоначальное разделение депрессий на «реактивные» и «эндогенные», или «автономные», преследовало целью отделить депрессии, возникающие под влиянием психической травмы, от тех, которые развиваются без всякой видимой причины. Сторонники этого деления считают, что при эндогенных депрессиях показаны антидепрессанты и электросудорожная терапия, а реактивные требуют психотерапии. Однако, как показывают последние исследования, многие из пациентов, которые сначала не сообщали о каких–либо психотравмирующих событиях, впоследствии, при более тщательном расспросе, вспоминают об одном или нескольких стрессах, способных вызвать депрессию (Leff et al., 1970). По данным других исследований, само по себе наличие или отсутствие психотравмы не позволяет предсказать, как отреагирует пациент на химиотерапию (Klein, 1974; Akiskal et al., 1978). Мы, в свою очередь, полагаем, что факт наличия или отсутствия стресса не может быть использован и для прогноза эффективности когнитивной терапии.
Из всех существующих классификаций нам представляется важным деление депрессии на биполярную и униполярную. Достоверно известно, что биполярные депрессии, предполагающие чередование маниакальной и гипоманиакальной фаз, лучше всего лечатся литием и/или трициклическими антидепрессантами (Freedman et al., 1975), а многие непсихотические униполярные депрессии хорошо поддаются когнитивному лечению.
Кляйн (Klein, 1974) ввел термин «эндогеноморфная депрессия» для обозначения депрессии, характеризующейся подавлением системы внутреннего вознаграждения, когда пациент не может испытывать чувство радости и удовольствия. Энодогеноморфная депрессия не зависит от наличия или отсутствия провоцирующих стрессов. Подавление механизма удовольствия приводит к «глубокой утрате интереса к средовым стимулам с результирующей неспособностью получать удовольствие от пищи, секса и любимых занятий». У многих пациентов имеются явные нарушения психомоторной активности и соматических ритмов (сна, аппетита, веса, либидо). В группу эндогеноморфных депрессий входят все биполярные и некоторые униполярные депрессии. Кляйн считает, что при эндогеноморфной депрессии показаны лечение антидепрессантами и электросудорожная терапия, а психотерапия имеет только вспомогательное значение.
Данные отдельных исследований (Mendels, Cochrane, 1968) указывают на то, что наличие серьезных соматических симптомов обусловливает необходимость биологического вмешательства (например, ЭСТ). Так например, замечено, что наличие тяжелых соматических симптомов повышает вероятность лечебного действия антидепрессантов. Поэтому мы рекомендуем клиницистам не игнорировать возможность применения антидепрессантов при лечении соматических расстройств. К примеру, похудение за 3 месяца на 15 и более фунтов[12] является весьма надежным клиническим индикатором необходимости использования антидепрессантов.
Гипотеза Кляйна пока не подтверждена достаточным числом исследований. Мы можем сослаться только на собственное исследование, в котором изучались результаты лечения 44 пациентов, в отношении которых использовались либо чисто когнитивные методы, либо имипрамин (Hollon, Beck, Kovacs, Rush, 1977). Мы обнаружили, что независимо от вида терапии результаты лечения были выше в тех случаях, когда в клинической картине преобладала эндогеноморфная симптоматика. Это дает нам основание предполагать, что само по себе наличие соматических симптомов хотя и имеет некоторое значение при определении типа лечения, не позволяет достоверно предсказать, какой вид вмешательства — медикаментозное или психотерапевтическое — окажется более эффективным.
Одним словом, мы вновь приходим к выводу, что термин «депрессия» объединяет разнородную группу проблем. В одних случаях чрезвычайно эффективными оказываются биологические вмешательства, в других может быть показана только когнитивная терапия. Из–за отсутствия единой классификации депрессий и недостатка достоверных данных мы пока не в состоянии сказать, какие именно депрессии поддаются лечению только когнитивными средствами. Мы надеемся, что ответ на этот вопрос будет найден в результате дальнейшего уточнения дескриптивно–диагностических критериев и совершенствования методов биологической и психологической оценки.
Исходя из имеющихся данных и собственных клинических наблюдений мы можем выдвинуть ряд предположений. Эти предположения скорее представляют собой догадки и ни в коей мере не претендуют на окончательность. Они выходят за рамки существующих исследований, а значит, по мере накопления клинического опыта и результатов соответствующих исследований должны быть подвергнуты ревизии.
Некоторые виды депрессии сравнительно неплохо лечатся биологическими средствами. К таковым относятся биполярные депрессии и психотические депрессии (с иллюзиями и галлюцинациями). Ничто пока не дает оснований полагать, что психотические пациенты и пациенты, страдающие маниакально–депрессивным заболеванием, могут быть излечены только посредством когнитивных методов. Исходя из наших сегодняшних знаний можно сказать, что этим пациентам противопоказано исключительное применение когнитивной терапии.
«Невротическая депрессия» (диагностированная в соответствии с критериями DSM–II или критериями Кляйна, 1974) в целом хорошо поддается когнитивной терапии. Однако встречаются невротические депрессии, восприимчивые только к медикаментозной терапии. Вопрос о целесообразности применения когнитивной терапии для профилактики этих депрессий или усиления эффекта химиотерапии требует проведения специальных исследований.
Остается открытым и вопрос о том, насколько восприимчивы к когнитивной терапии пациенты с явными соматическими симптомами (расстройствами сна, аппетита, сексуального влечения) и ангедонией («эндогеноморфные» депрессии Кляйна). По данным одного исследования, некоторые из этих депрессий восприимчивы к когнитивному лечению (Rush et al., 1977). Однако пока не проведены целенаправленные исследования мы полагаем разумным считать, что наличие тяжелых соматических симптомов (похудение за три месяца более чем на 15 фунтов и/или два и более часа утренней бессонницы) при отсутствии галлюцинаций при униполярной депрессии служит весомым основанием для назначения антидепрессантов.
Суммируя вышеизложенное, приведем примерный перечень критериев, оправдывающих исключительное использование когнитивной терапии.
1. Безуспешное применение двух антидепрессантов.
2. Парциальная реакция на адекватные дозы антидепрессантов.
3. Невосприимчивость или парциальная реакция на другие виды психотерапии.
4. Диагностированное малое аффективное расстройство.
5. Зависимость настроения от внешних событий.
6. Колебания настроения, вызванные негативными когнициями.
7. Легкие соматические нарушения (расстройства сна, аппетита, либидо).
8. Адекватное отражение действительности (отсутствие иллюзий и галлюцинаций), сохранность функций внимания и памяти.
9. Развитие тяжелых побочных эффектов или осложнений от лекарственной терапии.
Исключительное применение когнитивной терапии противопоказано при наличии следующих признаков.
1. Признаки сопутствующей шизофрении, органического поражения мозга, алкоголизм, наркозависимость, умственная недостаточность.
2. Пациент страдает общесоматическим заболеванием или принимает лекарства, которые могли вызвать депрессию.
3. Грубые нарушения памяти или восприятия (иллюзии, галлюцинации).
4. Указания на биполярное течение заболевания (наличие в прошлом маниакальных фаз).
5. Наличие родственников, страдавших биполярным заболеванием.
6. Наличие родственников, лечившихся антидепрессантами.
7. Отсутствие указаний на психотравмирующие события и обстоятельства.
8. Незначительные когнитивные искажения.
9. Жалобы общесоматического характера (например, на болевые ощущения).
При наличии следующих признаков показано комбинированное лечение (сочетание медикаментозной терапии с когнитивной).
1. Парциальная реакция или отсутствие реакции на пробное применение когнитивной терапии.
2. Парциальная реакция на фармакотерапию.
3. Пациент не соблюдает предписания врача.
4. Хронически дезадаптивное функционирование с интермиттирующей депрессией.
5. Наличие тяжелых соматических симптомов и выраженных когнитивных искажений (например, чувства безнадежности).
6. Нарушения памяти и внимания; снижение психомоторной активности.
7. Глубокая депрессия, сопровождаемая суицидными мыслями и намерениями.
8. Наличие
