ее применению может назначаться в случаях резистентности к психотропным средствам или непереносимости антидепрессантов.
Некоторым пациентам, особенно тем, кто имеет в анамнезе маниакальные приступы, в качестве антидепрессанта может быть назначен литий. Последние исследования показывают, что литий превосходит плацебо и с точки зрения редукции маниакальных фаз, и в плане профилактики мании и депрессии у пациентов с биполярными аффективными расстройствами (см. Beck, 1973). Превентивное значение лития при униполярной депрессии пока остается под сомнением, хотя результаты недавних исследований позволяют предполагать, что литий может оказывать профилактическое воздействие (Prien, Caffey, Klett, 1974).
Несмотря на немалый практический опыт применения антидепрессантов, клиницист при их назначении должен принять во внимание такие факторы, как степень действенности препарата и его пригодность и безопасность для данного конкретного пациента. Большинство имеющихся показателей действенности антидепрессантов получены в ходе непродолжительных сравнений антидепрессантов с плацебо–терапией и представлены в виде среднестатистических результатов по различным группам пациентов. Например, Клерман и др. (1974) говорят о «значительном клиническом улучшении», если за четыре недели активной медикаментозной терапии отмечается 50%-ая редукция исходной симптоматики. Однако даже при таком сокращении исходной симптоматики некоторые пациенты могут оставаться в депрессии и нуждаться в дальнейшем лечении. Мы не знаем, обеспечивает ли дальнейший прием препарата устранение оставшихся симптомов. Максимум различий между антидепрессантами и плацебо обычно обнаруживается между 2‑й и 10‑й неделями лечения, тогда как естественная продолжительность депрессивной фазы колеблется от 24 до 56 недель (Robins, Guze, 1972). Применение антидепрессантов, вне сомнения, вызывает ослабление симптомов, но не всегда приводит к полному выздоровлению пациента.
Когнитивная терапия может быть с успехом использована в случае отсутствия полной ремиссии. Иными словами, роль когнитивной терапии заключается в усилении терапевтического и профилактического эффектов химиотерапии.
Одним из показателей эффективности проведенного лечения является стабильность достигнутых результатов, или отсутствие рецидивов по завершении активной терапии. А между тем клиницисты склонны держать депрессивных пациентов на одних и тех же препаратах, подобно тому как диабетиков поддерживают инсулином (Davis, 1976; Klerman et al., 1974; Schou, 1968). Хотя примерно в 55% случаев в катамнезе пациентов отсутствуют указания на повторные эпизоды (Robins, Guze, 1972), депрессию традиционно считают эпизодическим явлением. По данным исследования, проведенного в Бостоне и Нью–Хейвене (Klerman et al., 1974), у 36% пациентов, лечившихся от депрессии, в течение 8 месяцев после прекращения приема лекарств отмечены рецидивы. Таким образом, сам собой напрашивается вывод, что задача профилактики депрессии требует комплексного подхода и не может быть решена только с помощью антидепрессантов. Кроме того, длительный прием антидепрессантов может привести к развитию стойких побочных явлений и серьезных осложнений.
Для некоторых типов депрессии когнитивная терапии обеспечивает бóльшую стабильность лечения, чем химиотерапия. В ходе когнитивной терапии пациент научается отслеживать, проверять и исправлять свои неадаптивные автоматические мысли. В результате этих процедур меняются его представления о себе и окружающем мире. Мы считаем, что без корректировки искаженных когниций пациенту не избежать рецидивов депрессии.
Немаловажное значение имеет и вопрос о пригодности и безопасности антидепрессантов для конкретного пациента. Пациентам, которые не переносят антидепрессанты из–за развития выраженных побочных явлений или имеют соматические заболевания, исключающие применение психотропных препаратов, может помочь когнитивная терапия.
В количественном отношении еще более значимым представляется вопрос о соблюдении пациентом режима лечения. Несомненно, доверие пациента к врачу повышает вероятность того, что пациент будет принимать назначенные ему лекарства, однако не является абсолютным фактором. По крайней мере часть случаев самовольного прекращения пациентом приема лекарств вызвана развитием побочных эффектов и/или отсутствием видимых улучшений. Ясно, что для некоторых категорий пациентов когнитивная терапия более применима, чем фармакотерапия. По данным исследований, примерно 25–30% депрессивных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, самовольно прекращают принимать назначенные им препараты, тогда как когнитивная и когнитивно–поведенческая терапии, также проведенные в амбулаторном режиме, характеризовались более низкими показателями «выбывания» пациентов (Rush et al., 1977; McLean, Hakstian, 1978).
Важно также отметить, что из всех психотропных средств трициклические антидепрессанты имеют одну из самых низких летальных доз. При наличии у пациента суицидальных мыслей доступность смертоносного средства может привести к суицидной попытке. Хотя летальный потенциал антидепрессантов не может исключить их применения, он служит стимулом для развития альтернативных методов лечения.
Оценка пациента и диагностика депрессии.
Итак, термин «депрессия» объединяет разнородную группу аффективных расстройств, характеризующихся разной восприимчивостью к различным видам лечения. Назначение антидепрессантов показано как для лечения, так и для профилактики некоторых разновидностей депрессии, но как всякое эффективное лечение, фармакотерапия сопряжена с определенным риском. По нашему мнению, некоторые депрессии могут быть вылечены исключительно средствами когнитивной терапии (Rush, Hollon, Beck, Kovacs, 1978), тогда как другие требуют комбинации фармакотерапии и когнитивной терапии. Таким образом, клиницисту приходится решать, какой тип лечения является оптимальным для пациента.
Прежде чем выбрать конкретный подход, необходимо провести тщательную оценку пациента. Однако первоначальное обследование и диагностика не всегда обеспечивают клинициста необходимой информацией, что вынуждает его действовать методом проб и ошибок. Уже на первых этапах лечения клиницист должен оценить реакцию пациента на лечение. Если реакция признана неудовлетворительной, клиницист должен соответствующим образом скорректировать свой подход (например, переопределить проблемы, повысить дозу назначенного препарата) или избрать иной тип лечения (например, дополнить когнитивную терапию назначением антидепрессантов и наоборот). Необходимость постоянной оценки реакции пациента на лечение становится очевидной, если учесть такую гипотетическую возможность: даже при самой тщательной первичной диагностике терапевт может принять маниакально–депрессивное расстройство за депрессивный невроз и соответственно назначить пациенту только курс когнитивной терапии. (Напомним, что при данном типе биполярной депрессии основными лечебными средствами остаются литий и трициклические антидепрессанты; они применяются как для купирования острой симптоматики, так и в профилактических целях.) Ошибка может обнаружиться, только когда пациент не отреагирует должным образом на когнитивную терапию, и именно отсутствие ожидаемых клинических сдвигов должно побудить клинициста к пересмотру диагноза и выбору иного типа лечения.
Трудно переоценить опасность, связанную с неверной диагностикой депрессивных расстройств. Как показало одно из недавних исследований, из 100 пациентов, лечившихся от невротической депрессии, у 18% через 3–4 года было обнаружено биполярное заболевание (Akistal, Bitar, Puzantian, Rosenthal, Walker, 1978). Неправильная диагностика и неадекватное лечение антидепрессантами представляют особую опасность для амбулаторных пациентов. Было обнаружено, что у пациентов, у которых была диагностирована менее тяжелая, «невротическая», депрессия, показатели смертности в катамнезе выше, чем у пациентов с изначально диагностированной тяжелой депрессией (Robins, Guze, 1972).
Чем должен руководствоваться клиницист, решая, отдать ли предпочтение медикаментозной терапии, когнитивной терапии
