Ознакомительная версия. Доступно 16 страниц из 80
глутамат натрия («усилитель вкуса»)
хот-доги
цитрусовые фрукты
шоколад
Гормональная сфера
беременность
гормонозаместительная терапия
менархе (начало первой менструации)
менопауза
менструация
овуляция
перименопауза
предупреждение беременности (таблетки, ВМС, пластырь)
роды
Внешняя среда
большая высота
влажность
горячий сухой ветер
громкий шум
жара
загрязнение воздуха
испарения
низкое атмосферное давление
парфюмерные средства благовония
перемены погоды
повышенная чувствительность к химическим веществам
сильные запахи
слабое освещение
сухой воздух
сырая погода
табачный дым
флюоресцентное освещение
холод
чрезмерное воздействие солнечных лучей
штормовая погода
яркий свет
Образ жизни
избыточный сон
изменение привычного режима дня
курение
недосыпание
непрерывное движение
прерывистый сон
путешествия
спад активности
рекреационное использование психоактивных веществ
стресс
утомление
Применение лекарственных препаратов
антиастматические средства
антидепрессанты
избыточное применение опиоидов
избыточное применение триптана
избыточное применение эрготамина
избыточное применение болеутоляющего средства (один препарат)
избыточное применение болеутоляющих средств (несколько препаратов)
«лекарственные коктейли» (сочетание нескольких препаратов)
мочегонные средства
препараты для снижения артериального давления
противоэпилептические препараты
сосудорасширяющие средства
Физические факторы
аллергия
грипп, простуда, вирусные заболевания
зрительное напряжение
использование сотовых телефонов (текстовые сообщения), электронных приборов
напряжение в шее
плохая осанка
синуситы, риниты
травма головы
физические упражнения
сексуальное переутомление
чрезмерная работа за компьютером
чрезмерные спортивные нагрузки
другое (в любой категории):
__________________
21. Сколько часов полноценного сна вы получаете за ночь? ___
22. Какой объем перечисленных жидкостей вы выпиваете в течение дня?
вода (л): ___ кофе (мл): ___ чай (мл):___
эспрессо (порций): ___ кола (мл):___ газированная вода (мл)___
23. Примерное время приема пищи:
завтрак:____ перекус:____ обед:___
полдник:____ ужин:_____ перекус:_____
24. Перечислите, что вы обычно едите во время каждого приема пищи:
Завтрак:________________________________________
Утренний перекус: ______________________________
Обед: __________________________________________
Полдник: _______________________________________
Ужин: __________________________________________
Вечерний перекус: ______________________________
25. Занимаетесь ли вы физкультурой? да ___ нет ___
Если да, сколько раз в неделю? ____
Как долго длятся ваши занятия (мин.)? ____
Выполняемые упражнения: _____________________
26. К каким специалистам вы обращались в связи с головной болью (нужное подчеркнуть):
акушер-гинеколог
аллерголог
анальгезиолог
врач общей практики
гомеопат
диетолог
иглотерапевт (специалист по восточной медицине)
краниосакральный терапевт
ЛОР-врач (отоларинголог)
массажист
натуропат
невролог
оптометрист
ортодонт
остеопат
офтальмолог
практикующий клиницист
психиатр
психолог
рэйки-терапевт
социальный работник
специалист по оказанию первичной помощи
специалист по телесно-ориентированной терапии
специалист по физической реабилитации
стоматолог
травник
хиропрактик
целитель
эрготерапевт
другие (опишите): _____________________________________
27. Перечислите лекарственные препараты, которые вы принимали для лечения головной боли в течение последних пяти лет (рецептурные и отпускаемые без рецепта):
ПРЕПАРАТ:__________________
Дозировка и количество в день/неделю/месяц:
__________________
Период приема: с ____ до _____; всего ____ лет.
Принимаете ли в настоящее время? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Эффективен ли препарат? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Имеются ли побочные эффекты? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Если да, перечислите:
__________________
Причины прекращения или продолжения приема:
__________________
ПРЕПАРАТ:__________________
Дозировка и количество в день/неделю/месяц:
__________________
Период приема: с ____ до _____; всего ____ лет.
Принимаете ли в настоящее время? ⧠ Да. ⧠ Нет.
Ознакомительная версия. Доступно 16 страниц из 80
