В соответствии с последними российскими рекомендациями (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), только в индивидуальных случаях такие больные могут быть допущены к низкоинтенсивным видам спорта класса IA (см. табл. 2) при отсутствии дисфункции желудочков, аритмий и снижения сатурации крови кислородом во время нагрузочного теста.
Спортсмены с сочетанным/комбинированным поражением клапанов сердца должны быть отстранены от занятий любыми видами спорта до полной оценки гемодинамики каждого клапана.
К группе риска относятся лица, имеющие любое из множества состояний, при которых отмечается патологическая дилатация аорты – более 40 мм у мужчин и 35 мм у женщин (Braverman A. C. et al., 2015; Papagiannis J., 2017), а также легочная гипертензия – среднее давление в легочной артерии более 25 мм рт. ст. (Van Hare G. F. et al., 2015). При пороках сердца следует тщательно изучать состояние клапанов, центральную гемодинамику спортсменов, в т. ч. сброс крови не только в покое, но и после/во время нагрузочной пробы (Tutarel O., Gabriel H., Diller G. P., 2013).
Рекомендации ACC/AHA по допуску пациентов с ВПС к занятиям спортом и соревнованиям предлагают шире использовать в оценке порока сердца МРТ (Van Hare G. F. et al., 2015). Окончательное решение следует принимать после проведения нагрузочного тестирования до отказа. Только при отсутствии нарушений ритма сердца, патологии на ЭКГ, систолической и диастолической дисфункции, снижения толерантности к физической нагрузке, а также при условии тщательного наблюдения за спортсменом возможен его индивидуальный допуск к занятиям спортом.
Это касается также аномально расположенных хорд и трабекул левого желудочка, сети Хиари, аневризм межпредсердной перегородки, небольших коронаро-легочных фистул, удлиненного Евстахиева клапана, идиопатического расширения легочной артерии. Даже в изолированном виде у асимптомных спортсменов перед допуском к занятиям спортом должно быть проведено углубленное кардиологическое обследование.
В соответствии с национальными рекомендациями (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) малые аномалии развития сердца: аномальные хорды и трабекулы, сеть Хиари, аневризмы межпредсердной перегородки, небольшие коронаро-легочные фистулы, удлиненный Евстахиев клапан, идиопатическое расширение легочной артерии в изолированном виде у асимптомных спортсменов – не являются противопоказаниями к занятиям всеми видами спорта.
Из 8 наиболее распространенных подтипов ВПС чаще других встречаются: дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 34 % от общего числа ВПС, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) – 13 % и открытый артериальный проток (ОАП) – 10 %.
Согласно Рекомендациям ACC/AHA по допуску пациентов с ВПС к занятиям спортом и соревнованиям (Van Hare G. F. et al., 2015), пациенты с гемодинамически незначимыми ВПС (небольшими дефектами) без легочной гипертензии, с нормальными размерами сердца могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта при условии нормальной реакции на физическую нагрузку. При этом показано, что у пациентов с сопутствующей легочной гипертензией, гемодинамически значимыми пороками могут развиться снижение физической работоспособности, нарушения ритма сердца, обмороки, боли в груди и даже ВСС (Van Hare G. F. et al., 2015).
У спортсменов с гемодинамически значимыми пороками с большими дефектами следует рассмотреть возможность оперативного лечения при тщательной оценке соотношения пользы и рисков. После проведения хирургического лечения спортсмены могут быть допущены к занятиям через 3–6 мес. в случае отсутствия систолической и диастолической дисфункции и нарушений ритма сердца, в т. ч. при нагрузочном тестировании.
Отечественные рекомендации (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) по допуску к занятиям спортом лиц с наиболее распространенными подтипами ВПС – дефектом межжелудочковой (ДМЖП) и межпредсердной перегородки (ДМПП), открытого овального окна и артериального протока (ОАП) содержат следующие указания.
1. Спортсмены с небольшими ДМЖП, соотношением Qp/Qs менее 1,5 и нормальным уровнем давления в легочной артерии, в т. ч. при нагрузочном тесте, могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта. Лица с большими ДМЖП, являющиеся кандидатами на операцию, к занятиям спортом не допускаются. После закрытия ДМЖП асимптомные пациенты без признаков или с явлениями небольшого резидуального дефекта могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта при отсутствии: персистирующей высокой легочной гипертензии, симптомных предсердных или желудочковых аритмий, АВ-блокады II или III степени и признаков дисфункции миокарда.
2. Спортсмены с небольшими дефектами ДМПП и отношением легочного кровотока к системному (Qp/Qs) менее 1,5:1,0, нормальным объемом правого желудочка/предсердия и отсутствием признаков легочной гипертензии могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта. Спортсмены с большим ДМПП, но нормальным уровнем давления в легочной артерии могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта при условии нормальных показателей теста с физической нагрузкой. Спортсмены с ДМПП и небольшой легочной гипертензией могут быть допущены к низкоинтенсивным видам спорта класса IA (см. табл. 2).
3. Спортсмены с незначительным ОАП и нормальными размерами левых камер сердца могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта. При умеренном или большом ОАП, вызвавшем увеличение левых отделов сердца, необходимо выполнить закрытие протока (оперативным путем или эмболизацией протока). После закрытия ОАП асимптомные пациенты могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта через 3–6 мес. при отсутствии признаков легочной гипертензии и нарушений функции и размеров левого желудочка.
7.6.3.2. Допуск совершеннолетних спортсменов с приобретенными пороками сердца
При приобретенных пороках сердца объем обследования должен быть аналогичным тому, который проводится при ВПС, а нагрузочный тест – максимальным. В экспертной оценке следует шире использовать МРТ сердца.
Митральный стеноз (МС) является редкостью в западном мире, а причина его развития у спортсменов почти всегда ревматическая. МС, как правило, не приводит к внезапной смерти, однако, в соответствии с рекомендациями ACC/AHA о допуске спортсменов с клапанными болезнями сердца (Bonow R. O. et al., 2015), с увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса при физических нагрузках может вызвать развитие фибрилляции предсердий и тромбоэмболии, а также внезапное заметное повышение давления в легочных капиллярах и легочных артериях и, вследствие этого, – внезапный острый отек легких. При легком стенозе (площадь митрального клапана более 2,0 см2, средний градиент давления – менее 10 мм рт. ст. в покое) и при отсутствии нарушений ритма сердца рекомендации ACC/AHA допускают участие пациентов в спортивной деятельности.
Эксперты Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021) считают, что стратификация риска спортсменов с МС должна быть основана в основном на ЭхоКГ, с детальной оценкой тяжести поражения и сопутствующей дисфункции миокарда, в т. ч. в тесте с максимальной физической нагрузкой, для выявления скрытых симптомов и функциональных нарушений. Бессимптомным лицам с легким (площадь митрального клапана 1,5–2,0 см2) и умеренным МС (1,0–1,5 см2), при синусовом ритме и высоком функциональном резерве при стресс-тестировании на физические нагрузки и нормальном давлении в легочной артерии, авторы рекомендуют участвовать во всех соревновательных видах спорта. Лица с тяжелой формой МС (площадью митрального кольца менее 1,0 см2), но с незначительными симптомами, могут быть допущены только к нагрузкам низкой интенсивности без соревнований. Лица с клинически выраженным МС должны быть направлены на хирургическое вмешательство. В случаях баллонной митральной вальвулопластики с хорошими результатами (площадь митрального клапана >2,0 см2) к участию в соревновательном спорте могут быть допущены только бессимптомные лица с хорошим функциональным резервом (Pelliccia А. et al., 2021).
