Но и ставить перед больным человеком решение такой проблемы тоже жестоко. Ведь ему самому в подобных обстоятельствах выбор сделать не только нелегко, а положительно невозможно. Речь идет о выборе между паллиативной и радикальной операцией, причем этот выбор должен делаться на основе двух факторов: во-первых, собственных субъективных стремлений и жажды жизни, во-вторых, — степени непосредственного риска радикальной операции. Оба фактора настолько условны, что нельзя их расценивать как решающие. В самом деле, можно ли полагаться на полную объективность и правдивость собственных признаний в столь исключительно сложной психологической обстановке, когда человек должен сам себе произнести смертный приговор, причем по существу приговор уже вынесен, а речь идет либо о помиловании, либо об отсрочке. Ну, как тут рассчитывать на беспристрастие и объективность?
В подобных случаях, если есть самые близкие больному люди — жена или муж, то привлекать их к решению необходимо как по формальным соображениям, так и, главное, потому, что ведь в случае несчастного исхода хирургу придется иметь дело уже не с самим больным, а с его родственниками. Но этим и исчерпывается весь смысл совещания с родными, ибо даже от наиболее развитых и выдержанных людей невозможно требовать ни рассудительности, ни холодного беспристрастия, когда решается альтернатива: делать ли очень рискованную операцию или отказаться даже от попытки спасения.
На этот раз нам говорить было не с кем: больной приехал на операцию один и в одиночестве должен был решить свою судьбу, сообразуясь со степенью риска радикальной операции. И уже в этом отношении он окажется в безвыходном положении, ибо нельзя же заинтересованным больным приводить данные смертности от таких операций. Во-первых, цифры эти весьма колеблются в различных клиниках, а главное, больного и его близких совсем не утешит высокий процент выздоровевших, если сам он должен попасть в противоположную группу. Но, если бы даже решиться привести больному как врачу исчерпывающие новейшие статистические данные о смертности при данных операциях, то сведения эти имели бы лишь чисто академический интерес, ибо и сам хирург не знает до операции ни деталей, которые делают вмешательство легким или трудным, ни даже того, операбильным окажется больной или нет. Вот почему без этих важнейших, решающих данных хирургу самому невозможно ставить перед больным мучительную проблему: «быть или не быть». Он должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы.
Я оперировал его. К счастью, благодаря широкой диафрагмотомии удалось всю операцию закончить снизу. Послеоперационный период прошел гладко. Так же как и предыдущий больной, А. А. заметно поправился и даже пополнел к моменту выписки из клиники.
Это самый старый из больных, перенесших тотальную гастрэктомию. В литературе мне пока не попадались справки о подобных стариках. В списках Пека и Мак Нира, в которых описано 263 больных с указанием возраста, наиболее старшему было 73 года, но неизвестно, был ли он оперирован в этом возрасте или выздоровел после тотальной гастрэктомии.
Показаниями к экстирпации всего органа были в подавляющем большинстве раковые заболевания, как то видно из приводимых ниже данных.
Рак кардии…………………… 36
Рак кардии и пищевода………… 34
Рак малой кривизны…………….. 17
Рак малой кривизны и кардии…….. 10
Рак всего желудка………………. 6
Рак желудка без уточнения……… 4
Множественный полипоз………… 4
Кардиальные язвы желудка…….. 3
Итак, на 114 тотальных гастрэктомий только три раза они были произведены при неперерожденных язвах, но когда по локализации последних не было возможности ограничиться обычными резекциями двух третей органа. Четыре случая диссеминированного полипоза по сути дела тоже не могут быть причислены к злокачественным заболеваниям, ибо он не дает отдаленных метастазов. Что касается рака, то основные данные о его локализации приведены в таблице, хотя это далеко не характеризует ни вида опухоли, ни ее гистологических особенностей, ни тем более степени злокачественности. Точно так же в этой таблице не отражены данные о поражении регионарных желез, которые допускали вылущивание их вместе с препаратом удаляемого желудка.
Мы не дали также сведений о количестве пробных лапаротомий, когда от операции приходилось отказаться из-за метастазов в печени, брыжейке или париетальной брюшине. Ведь тогда надо бы приводить всю свою статистику о раке желудка независимо от того, пришлось ли в случаях эксплораций отказываться от тотальных или субтотальных резекций. Словом, исчислить процент эксплораций по отношению к числу произведенных тотальных гастрэктомий просто невозможно, ибо при раке отказ от радикальных операций еще чаще относится к частичным резекциям, а не к тотальным, последние же изредка делались и по поводу язв или полипоза. Зато некоторую дополнительную характеристику операционного материала дают приводимые ниже цифры.
Тотальные гастрэктомии с эзофаго-еюностомией……………… 104
Тотальные гастрэктомии вместе с грудным отделом пищевода…….. 6
Тотальные гастрэктомии с одновременной спленэктомией………… 3
Резекции кардии и части пищевода с прямым анастомозом……….. 1
Всего………………………………………………… 114
Особняком стоят два случая прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой, из которых один относится к ранней серии. Ввиду удлинения брюшной части пищевода и особой подвижности двенадцатиперстной кишки вместе с поджелудочной железой, я соблазнился закончить тотальную гастрэктомию у молодой женщины прямым соустьем конец в конец. Послеоперационное течение было гладким целых две недели, и я уже считал больную вне опасности. Явления перитонита наступили неожиданно на 15-й день после операции, и больная погибла в течение одних суток. На аутопсии линия анастомоза оказалась в идеальном порядке, зато под ней, на медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, имелась точечная перфорация в центре некроза дуоденальной стенки, диаметром меньше 0,5 см. Было несомненно, что некроз этот случился вследствие нарушения питания, причиненного излишней мобилизацией медиально-задней стенки от поджелудочной железы. И бесспорно, что если бы вместо соустья с двенадцатиперстной кишкой я выполнил без всякого труда соустье с тощей кишкой, то никакого некроза последней не могло бы случиться, а больная, вероятно, осталась бы жива.
Много лет я не помышлял повторять прямого соустья пищевода с двенадцатиперстной кишкой. И лишь перед самой войной не удержался в особо благоприятном случае, у женщины лет 55, с чрезвычайно мобильной двенадцатиперстной кишкой. Опять прошло свыше 10 дней после операции и (незаметно вначале) развился перитонит. На аутопсии недостаточность соустья выявилась за счет краевого некроза именно стенки кишки. Зашей я дуоденальную культю наглухо, весьма вероятно, что соустье с тонкой кишкой удержалось бы прочно. Я никогда больше не буду делать этих операций и никому не советую пробовать их даже в наиболее соблазнительных случаях. К этому мнению склоняется и большинство авторов, если судить по сводкам Пека и Мак Нира. За 1884–1942 гг. на 294 случая у них прямых соустий пищевода и двенадцатиперстной кишки оказалось 54, т. е. 18 %. Но популярность этой операции резко падает: до 1920 г. их было 31 на 75 тотальных гастрэктомии, т. е. 41,3 %; за 1921–1930 гг. на 57 операций приходится 17 прямых соустий, т. е. 30 %, а за 1931–1942 гг. на 162 тотальные гастрэктомии указанными авторами отмечено только 6 прямых соустий пищевода с двенадцатиперстной кишкой,т. е. лишь 3,7 %.
