болезненности мышц тазового дна [86]. Возможная взаимосвязь такой миалгии в тазовых мышцах и миофасциальных ТТ подробно обсуждается в главе 6. В работе, вышедшей из клиники Мауо в 1990 г. [90], понятия миофасциального болевого синдрома, фиброзита и фибромиалгии были объединены в один термин — «миалгия от напряжения», который в настоящее время используют для описания соответствующей симптоматики со стороны различных мышц.
Невромиелопатический болевой синдром [61]. Характерными признаками невромиелопатического болевого синдрома являются хроническая боль, рефракторная к неспецифическому лечению, а также умеренно выраженная рассеянная неврологическая симптоматика. У таких больных можно обнаружить миофасциальные триггерные точки. Многие проявления этого синдрома сходны с таковыми при синдроме посттравматической повышенной возбудимости [82], описанном в главе 28.
Остеохондроз [74]. Popellianskii проанализировал историю термина и концепции, лежащие в его основе, включая миофасциальные болевые синдромы и синдромы ущемления спинномозговых нервов. Этот термин часто используется в русскоязычной литературе.
Поражения, обусловленные повторными нагрузками [40, 80]. Эти поражения сходны с симптомами синдрома перенапряжения и также предполагают возможность наличия миофасциального болевого синдрома. При этом пациенты могут страдать от миофасциальных болевых синдромов, которые остаются нераспознанными из-за того, что не было проведено соответствующее обследование мышц.
Синдром перенапряжения [2, 32, 33]. Этот синдром был описан у промышленных рабочих, у которых по роду их деятельности возникают стереотипные нагрузки, а также у музыкантов и спортсменов. Такие больные чаще жалуются на слабость, чем на утомляемость, а также на расстройства, свидетельствующие о наличии миофасциальных ТТ. В связи с этим можно предположить, что у многих из них одной из причин появления симптоматики являются миофасциальные ТТ. В цитируемых публикациях не указано, были ли обследованы мышцы на предмет наличия миофасциальных ТТ, поэтому роль ТТ в синдроме перенапряжения остается неясной.
Синдром хронической усталости [34, 39, 101]. В настоящее время считают, что синдром хронической усталости связан с фибромиалгией или некоторыми ее проявлениями. Поскольку для миофасциальных болевых синдромов характерна локальная, а не генерализованная мышечная слабость, у больных с синдромом хронической усталости, вероятнее всего, имеется фибромиалгия, а не миофасциальные боли.
Фибромиалгия [103]. Как мы уже упоминали, фибромиалгией называют распространенную боль, длящуюся не менее 3 мес и диагностируемую при выявлении минимум 11 из 18 болезненных точек. Дифференциальная диагностика между хроническим очаговым миофасциальным болевым синдромом и фибромиалгией может быть затрудненной, что стало предметом обсуждения на специальном международном симпозиуме [30]. Отличительные признаки этих двух синдромов подробно проанализированы Simons [81] и Bennet [5]. По определению, все активные ТТ соответствующей локализации следует считать болезненными точками, но не все болезненные точки являются ТТ.
Хроническая миалгия [51]. Приведенное в цитируемой работе определение хронической миалгии акцентирует внимание на мышечной боли, связанной со статической нагрузкой при повторных комплексных движениях, что, по-видимому, приводит к активации ТТ. Согласно Larsson и соавт., к хронической миалгии также относятся признаки, характерные для фибромиалгии. Так как больных не обследовали на наличие миофасциальных синдромов, то роль активных ТТ в развитии хронической миалгии остается неизвестной.
Хроническая миофасциальная боль [73]. В приведенной работе авторы охарактеризовали лиц с хроническими миофасциальными болями как имеющих «локальные глубокие миофасциальные болезненные участки (т. е. триггерные точки) при сохранной подвижности в суставах и отрицательных серологических пробах». Нет никаких указаний на то, что была проведена дифференциальная диагностика между миофасциальными ТТ и болезненными точками при фибромиалгии. По этой причине нельзя утверждать, что термин используется авторами в том же значении, что и нами.
Для того чтобы избежать путаницы, в главе 28 этого тома мы даем определения хронической миофасциальной боли [83] и хронического очагового миофасциального болевого синдрома [81] и проводим дифференциальную диагностику между миофасциальными болями и фибромиалгией.
Weichteilrheumatismus [62]. Означая буквально «ревматизм мягких тканей», этот термин обычно используется под названием «внесуставной ревматизм». Так как это относится ко всем мягкотканным образованиям, которые могут быть связаны с развитием боли, некоторые авторы [62] полагают, что более точным названием могла бы быть «реактивная миотендопатия». Это понятие включает миофасциальные болевые синдромы вместе со многими другими расстройствами.
6. МОБИЛИЗАЦИЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СУСТАВА (рис. 2.1)
Рис. 2.1. Техника манипуляций на правом крестцово-подвздошном суставе.
Больной лежит на стороне пораженного сустава. Врач правой рукой плавно, но с усилием толкает крестец вверх и вперед по штопорообразной кривой, добиваясь ротации крестца на правой подвздошной кости, которая удерживается массой тела больного. Другой рукой врач оказывает давление на верхнюю часть туловища в обратном направлении. (Из Travell W., Travell G. [95].)
Несмотря на существовавшие ранее противоречия, в настоящее время точно установлено, что подвижность в крестцово-подвздошном суставе (КПС) в норме снижается с возрастом [36]. У мужчин подвижность более ограничена, чем у женщин, а в пожилом возрасте обычно развивается анкилоз [36, 100]. Frigerio и соавт. [31] обнаружили, что диапазон ротации тазовых костей относительно крестца составляет несколько сантиметров. Однако Weisl [100] отметил, что концепция оси ротации в КПС спорная. Две противоположные поверхности КПС настолько неровны, что имеется существенный разброс центров ротации во фронтальной и сагиттальной плоскостях. По этой причине, а также вследствие значительных усилий, требующихся для разделения поверхностей сустава, плотно прижатых окружающими связками, Wilder и соавт [102] сделали вывод, что КПС функционирует в первую очередь как противоударный амортизатор
Согласно Lewit [56], КПС относится к трем суставам, движения в которых не управляются мышцами. Тем не менее патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению положения сустава. К таким суставам следует отнести также акромиально-ключичный и большеберцово-малоберцовый суставы [56]. Porterfield [75] представил прекрасное иллюстрированное описание больного с нарушением подвижности тазовых суставов, связанного с нарушением деятельности мышц. Egund и соавт. [15] подтвердили диагностическую значимость стереоскопической визуализации тазовых костей в выявлении смещения КПС.
Диагностика нарушений подвижности КПС и лечение больных описаны многими авторами [8, 13, 37, 38, 53, 60, 69, 75]. Ниже представлены методы диагностики и лечения, успешно используемые первым автором данного «Руководства»
Диагностика
У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих КПС. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и вращение туловища, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла. Боль может возникать при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза. В некоторых случаях основным симптомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая
